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※下記に当てはまる方は無料相談対象外となっておりますのでご確認ください。

・ご自身で請求して審査待ちの方
・70歳以上の方
・初診時点で65歳以上の方
・年金事務所から届いた書類に関して質問したい方（年金事務所にてご確認ください）

分かる範囲でご記入ください。できるだけ詳しくお書きいただくと、より正確なご回答が可能となります。

 

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(65歳以上の方は、原則障害年金は受け取れません)		 年　 月　 日
傷病名
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初診日
（初めて医療機関で診察を受けた日）
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初診日当時の年金の種類
（わかる範囲でご記入ください）
障害者手帳の有無
現在の通院先の医療機関
（診断書認定対象機関かの確認の為）
現在の就労状況
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具合が悪くなり始めた時期、今のお困りごと、キッカケ、症状や就労状況などわかる範囲でご記入ください。
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